Жизнь в каждой капле / Кровь и донорство: за закрытой дверью лаборатории
Каждой весной жизнь начинается заново, и потому, пожалуй, символично, что День донора в России традиционно проводится именно в весенние дни - 20 апреля. В канун его приближения к пунктам приема крови выстраиваются очереди из желающих поделиться драгоценной жидкостью. Однако подобные инициативы обычно все же остаются уделом студентов или постоянных, а то и Почетных доноров, – это, кстати, официальное звание. Для массовой аудитории День донора – не самое интересное событие, нечто, лежащее где-то в иной плоскости и происходящее в иной вселенной, о чем говорят: «это не ко мне», — так тоже бывает. Правда, насчет «не самого интересного» могут поспорить люди с профессией, в названии которой много букв, – гемотрансфузиологи. Да, в последние годы появилась отдельная медицинская специальность, связанная именно с переливанием и забором крови. Такого врача теперь принято держать в каждой крупной больнице, потому что вопросы работы с компонентами крови стали уж слишком обширны и многообразны. Межмолекулярная агрессия. На самом деле, есть масса причин, делающих кровь каждого человека Земли уникальной по химическому составу. На поверхности человеческого эритроцита расположено примерно 250 видов антигенов — молекул, прикрепленных к его мембране и отвечающих за специфичность клеток и их принадлежность к конкретному организму. Среди них есть вещества, показывающие отношение к определенной группе крови — агглютиногены А и В и рецепторы, опосредующие клеточную передачу информации и команд в системе одного организма, подобно особой зашифрованной радиопередаче. Кроме того, к эритроцитам способны прикрепляться мелкие низкомолекулярные белки, токсины и медицинские препараты. Если поместить эти «радиопередатчики» в другой организм, не знакомый с их шифром и частотой, он автоматически будет считать их вредоносными захватчиками и запускать механизм иммунной реакции отторжения, за которым следует гемолиз – разрушение клеток крови. К тому же, в плазме крови реципиента могут быть уже готовые к атаке А и В молекул агглютинины Альфа и Бета. Первое правило трансфузиологии гласит, что разрушение крови с тяжелыми последствиями для реципиента происходит при встрече этих одноименных компонентов: антигенов на клетках и антител плазмы. Почему именно они? Просто однажды австрийский врач Карл Ландштейнер провел исследование, доказав, что именно эти молекулы являются самыми «агрессивными» по отношению друг к другу и наибольшим образом ответственны за разрушение крови. На основании этой теории в 1900-м году была предложена всем известная система групп крови AB0. На сегодняшний день эта система — основная в мировой медицинской практике, хотя есть ученые, которые считают, что другие пары антигенов-антител могут быть более активны в деле приведения перелитой крови в негодность. Даже среди молекул A различают варианты A1 и A2, обладающие разной скоростью связывания при гемолизе, что уж говорить о множестве других мембранных белков. Так появились системы групповой принадлежности по Келлу, Даффи, Кидду и система резус. Это вторая система, на которую ориентируются при переливании. Считается, что резус-белки на поверхности клеток могут либо быть в организме, либо отсутствовать. А есть они все-таки у 70% населения планеты, и обладатели его могут собой гордиться – это подарок нам от предков-обезьян. Хотя вопрос о том, предки ли они нам, остается открытым. Во всяком случае, аналогичные белки, среди которых самым «агрессивным» считается белок D, были открыты у макак-резус, за что и получили свое гордое номенклатурное имя. Хотя подросткам все еще привычнее ассоциировать резус-фактор не с обезьянами или занудными молекулами, а с буквами на железных табличках на шеях у бойцов спецназа в американских боевиках. Внимание, пожалуй, заслуживает также и физиологическая ловушка, которую может подстроить резус-белок при беременности. По-книжному эта западня зовется «конфликт резус-отрицательной матери и резус-положительного плода». Это возможно только в одном единственном случае: если женщина в паре не имеет D-белка, и ее организм с резус системой вообще не знаком, а отец ребенка имеет, и, более того, передает ребенку – тут уж пятьдесят на пятьдесят. Если кровь такого ребенка во внутриутробном периоде проконтактирует с кровью матери, ее тело тут же найдет «неправильную радиочастоту» и начнет выделять антитела против собственного дитя. В норме, правда, кровь плода и матери не смешивается, но мало ли чего не случается даже при легких осложнениях; кроме того, контакт с кровью обязательно произойдет и при идеально правильной беременности – собственно во время родов. Даже за этот относительно недолгий – всего несколько часов – контакт с детской кровью злопамятная материнская иммунная система сформирует антитела и будет беречь их несколько лет – для следующего ребенка. Многие «отрицательные» женщины, второму ребенку которых снова повезло унаследовать от папы резус-белок D, тяжело переживали это, зная, что их тело самовольно уничтожает собственного ребенка. В некоторых случаях они вынуждены были даже отказываться от беременности по медицинским показаниям. Иными словами, подчас такая «удача» в совпадениях делала второго долгожданного ребенка ослабленным или нежизнеспособным. Вакцина от конфликтов. И так было до тех пор, пока на пункт сдачи крови на заре сороковых не пришел тогда еще никому неизвестный восемнадцатилетний австралиец Джеймс Харрисон. Восемнадцатилетний – потому что после тяжелой перенесенной в детстве операции Джеймс выжил только благодаря 13-ти литрам донорской крови; это так впечатлило его, что он решил начать сдавать кровь как только достигнет совершеннолетия. Именно тогда, при первом серьезном анализе выяснилось, что в крови Джеймса есть особенные антитела против того самого злосчастного D-белка, и она может помочь сотням матерей предотвратить иммунный конфликт со своими детьми. С тех пор Джеймс Харрисон не просто сдает кровь; он сдает ее как можно чаще. На сегодняшний день он отдал миру не менее 400 литров крови, и не собирается останавливаться, несмотря на свой благородный пенсионный возраст. Антитела же, извлеченные из крови Джеймса Харрисона, послужили толчком к созданию вакцины против этого белка. Сегодня она помогает тысячам пар по всему миру сохранить своих детей, в том числе и в России, где распространяется бесплатно – а все благодаря одному человеку и одной необыкновенной пробе крови. Персональная совместимость. Но, возвращаясь к разговору об индивидуальных характеристиках, надо признать: ни одна система не способна учесть все генетические и биохимические особенности тканей и проверить на совместимость каждый антиген из 250. Это одна из причин, по которой школьная схема про «универсальный донор-универсальный реципиент» не используется уже последние лет этак -дцать – врачи перешли на строго групповое переливание крови. И даже оно не всегда может обеспечить полное сходство и отсутствие сильного иммунного отторжения на остальные антигены – кроме решающих А и В. Для этого в строгом порядке проводится анализ на персональную совместимость донора и реципиента – не по системам групп крови, а на уровне человек-человек, элементарно слив оба образца крови в одну пробирку. После делается и биологическая проба – спустя несколько минут гемотрансфузии ее останавливают и следят за состоянием реципиента и особенное внимание обращают на внешние признаки наступления гемотрансфузионного шока – тяжелого осложнения, причиной которого является именно гемолиз. Больные с нестандартной кровью или чересчур активной иммунной системой при подборе донора нуждаются в особом внимании. Иногда они вынуждены ждать, когда со станции переливания придет положительный ответ на запрос о наличии подходящих материалов. В таких случаях можно прийти на станцию переливания крови и сдать кровь с пометкой о том, кто получатель и в какой больнице он ждет жизненно необходимый подарок. Подобные просьбы строго выполняются, и можно быть уверенным, что долгожданный гемоконтейнер придет адресату. О консервах. Хотя есть и иной способ: при отсутствии доброжелателей таким больным показано переливание отмытой эритроцитарной массы, представляющей собой эритроциты, которые многократно «полощут» в физрастворе и замораживают для хранения в растворе глицерина – он выполняет роль антифриза при разморозке. Преимущество отмытых эритроцитов в том, что раствор с ними содержит меньше агрессивных, дразнящих иммунную систему реципиента факторов: в нем нет плазменных белков или случайно просочившихся факторов свертывания, медиаторов, свободного гемоглобина, ионов, тромбоцитов и лейкоцитов – кстати, даже у них есть своя групповая принадлежность, если уж совсем вдаваться в подробности - система HLA. Вот только большую часть твердого остатка крови составляют эритроциты, так что, к счастью, при массовом переливании групповой принадлежностью лейкоцитов можно пренебречь. Но не все так гладко – при долгой консервации свойства крови (физиологические – такие, как способность хорошо связывать и переносить кислород, биохимические – pH и осмотическое давление) меняются, и лечебный эффект от переливания может снизиться. Кроме того, при «отмывании» эритроциты могут быть повреждены механическим путем – взвеси окажутся их мелкие обломки, являющиеся для организма молекулярным мусором, а продукты распада, выделяемые такими обломками, обычно стимулируют систему свертывания крови, которую, конечно, просто так лучше не тревожить. Так что свежая, минимально поврежденная донорская кровь всегда предпочтительнее. Запаиватель пластиковых магистралей. В последние годы практика переливания цельной крови в первозданном ее виде уступила место переливанию исключительно ее компонентов по отдельности: плазмы, эритроцитов, тромбоцитов или лейкоцитов. Для этого при процедуре взятия крови она разделяется на части при помощи центрифугирования. Аппарат для осуществления этой страшной казни над биологическим материалом узнает любая хозяйка – внешне он выглядит как обыкновенная бытовая стиральная машинка, только на передней панели у него больше кнопок. Благодаря инерции и разности масс, каждая фракция смеси при такой «стирке» и прокрутке осаждается в своей части емкости. Правда, в регламентах правильнее перед процедурой «центрифугирование» добавлять прилагательное «рефриджераторное» - опять-таки по воле неумолимой физики: машина в ходе работы разогревается и нуждается в охлаждении. Например, эритроциты желают полоскаться всего при 2-4 градусах тепла. Дальше пути компонентов крови расходятся. Плазма, например, отправляется в холодильную установку или, как ее принято называть, быстрозамораживатель. После получаса быстрого воздушного охлаждения ее уже можно отправлять ждать своей окончательной участи в огромной холодильной камере для длительного хранения – вплоть до нескольких месяцев. Последнее пристанище порций плазмы перед операционной больше похоже на огромную картотеку – только вместо пыли между высоких складских стеллажей витает не пыль, а вырывающийся изо рта пар. Еще бы, ведь температура в таких холодильниках может опускаться до минус 40 градусов! В этой безмолвной ледяной пустыне каждый образец донорской плазмы проводит до шести месяцев карантинного контроля. Это обязательная процедура призвана обезопасить будущих реципиентов – большинство переносчиков тяжелых заболеваний в крови можно отыскать сразу, при осмотре донора еще на этапе экспресс-анализа, но некоторые хитрые вирусы способны переживать латентный период. Иначе говоря, они никак не проявляют себя при диагностике и прячутся в крови, не мешая самому донору, и находясь в неактивном состоянии – например, так себя может вести ВИЧ, некоторые типы гепатитов. При отсутствии видимых изменений в материале, спустя полгода донор вызывается на станцию забора крови для повторного анализа, чтобы доказать, что он не болеет и плазма пригодна. Не забудьте прийти – иначе без такого «проверенного статуса» драгоценный пакет вынуждены будут просто утилизировать. Еще интереснее поступают при сборе цельной крови. Она, к большому счастью, имеет защитное свойство свертываться при повреждениях, а на деле, аки сердце красавицы, в высшей степени непостоянна и даже в организме без видимых признаков ранений может образовывать сгустки фибрина – до 5-ти грамм в сутки. Во избежание закупорки сосудов в нашем теле этим случайным процессам противостоит целая противосвертывающая система в виде каскада реакций, разжижающих капризную кровь во что бы то ни стало. Нечего удивляться, что после изъятия она подчас готова свернуться от каждого чиха и шороха. Во избежание этого к ней добавляют искусственные антикоагулянты, а в последние годы техника дошла до создания специальных весов-помешивателей. Их задача – контролировать процесс сбора крови (в частности, скорость, время, объем) и обеспечивать постоянное помешивание самой крови и добавляемого реактива, чтобы исключить образование сгустков. Похожим недугом страдают и тромбоциты, из которых формируют одноименную массу. Показанием к ее применению служат низкая свертываемость крови у пациента или истощение самих факторов свертывания, активизируемого этими небольшими клетками. Лаборанты и врачи рассказывают, что избежать порчи тромбоцитов очень трудно: для этого нужно практически все время перемешивать содержимое пакета, причем с определенной частотой – примерно как наседка переворачивает яйца. Так что современность умудрилась создать специальную мешалку и для них. Такой стационарный тромбоцитарный перемешиватель, кроме всего прочего совмещает и функции инкубатора: тромбоциты, как и нежные птенцы, любят температуры не ниже 22 градусов тепла. Еще большей популярностью пользуется аппарат для плазмафереза. Он позволяет взять из организма соискателя только плазму: кровь отправляется в сепаратор, где от нее отделяются эритроциты, после чего эритроцитарная масса возвращается донору. Так его организм быстрее восстановится после кровопотери. Похожие системы есть и для других компонентов, меняются только названия, но не принцип: эритроцитаферез, тромбоцитаферез и другие. Заканчивается все упаковкой – да, даже для этого есть специальная электронная игрушка. Называется не менее гордо, чем остальные: запаиватель пластиковых магистралей. А делает до неприличия простую вещь – просто надежно запаивает трубочки для сбора крови и «горловину» гемоконтейнеров, обеспечивая стерильность. Все это обилие машин иногда, правда, в разном составе, встречает потенциального донора, но бояться их не стоит. В конце концов, человеческая инженерная мысль – один из столпов цивилизации, и гемотрансфузия – не такое уж просто дело, а даже совсем наоборот. Что ждет посетителя мобильного пункта заготовки крови кроме фестиваля технических инноваций? Во-первых, глупо будет говорить о том, что дело это исключительно благородное. Во-вторых, перед процедурой взятия крови донору поневоле приходится пройти целый ряд тестов, которые представляют собой практически полное терапевтическое обследование. Кто знает, вдруг на этом этапе будут выявлены тяжелые заболевания на ранней стадии и можно будет вовремя начать лечение? Это профилактические меры, а вот что касается пользы подобных процедур для здоровья, мнения разделились. Раньше считалось, что забор крови исключительно полезен для донорского организма – после потери небольшой ее части, организм мобилизует свои ресурсы для восстановления былого объема циркулирующей крови, при этом ее содержимое обновляется. Однако нельзя не признать, что мобилизует он эти ресурсы от того, что испытывает шок, и логичен вопрос, рационально ли вообще говорить о какой-то значительной пользе для донора? Чтобы исключить истощение сил организма, была введена строгая периодичность сдачи крови или ее компонентов: например, цельную кровь мужчины могут сдавать 5 раз в год, женщины – 4 раза. Плазму обоим полам позволено жертвовать гораздо чаще. Врачи отмечают, что если «втянуться» в это, организм со временем тоже привыкает к кровопотерям, и это действительно идет ему на пользу, пусть и не с первого раза – примерно как при процедурах закаливания. Кстати, женский организм в силу очевидных естественных ежемесячных причин переживает потерю крови легче, тут уж у женщин очевидное преимущество, это отмечают даже физиологи. Но доблестным мужчинам не стоит отчаиваться, потому что в их организме гораздо больший «литраж» крови, способный компенсировать потерю: около 5-6 литров против 4-5,5 женских. Хотя, конечно, нельзя не учитывать индивидуальные особенности: состояние здоровья, уровень спортивной подготовки и наследственность. Около 2/3 всего объема крови циркулирует в сосудах, а оставшаяся часть – более литра - депонирована и относительно неподвижна – в легких, сосудах брюшной полости и подкожной клетчатке. Именно за счет выхода этой «стоячей» крови в общую реку кровотока и происходит первичное обновление, а после необходимый «запасной объем» ресинтезируется самими органами кроветворения. Так что мужчины могут быть спокойны: по сравнению с объемом крови внутри их тела, количество забираемой – не более 300 мл – выглядит совсем крошечным. Примерно как грозная темная гладь водохранилища против стакана чая. Чтобы мужчины решались на донорство быстрее, а заодно звали своих подруг, правительство идет на стимулирующие меры: бесплатное питание в день посещения станции переливания и два дня отпуска за одну процедуру (повод вырваться на дачу). Если пойти дальше и дослужиться до звания «Почетного донора», можно пользоваться целым букетом оздоровительных льгот: отпуск в удобное время года, первоочередное получение льготных путевок в оздоровительные учреждения по месту работы или учебы, бесплатная медицинская помощь, оказываемая по системе общегосударственных программ и гарантий, – без очереди. И плюс ежемесячные выплаты и опциональные добавочные льготы в зависимости от региона. В Москве существует даже собственная программа «накопительных бонусов» для жителей области. Стать «Почетным донором Москвы» не в пример легче, чем обрести это звание в других регионах, да и льготы у москвичей дополнительные. Легкий шлейф несправедливости в этом вопросе стелется уже давно, а причина такой щедрости проста: если в маленьких провинциальных российских городах проблема нехватки донорской крови стоит со средней остротой, то в больших населенных пунктах ее не хватает катастрофически. Если размазать статистические данные по всей стране, выходит, что на 1000 человек приходится около 25 доноров, а для нормального функционирования системы здравоохранения нужны все 40. К несчастью, даже сейчас, в век бурного развития медицины и техники мы так и не научились качественно (или вообще каким бы то ни было образом) заменять кровяные клетки и плазму. Это значит, что ни один – даже самый лучший – гемодинамический раствор с добавлением факторов роста для клеток не заменит настоящей донорской крови. Попробуйте оказать себе и другим услугу – найдите время начать. Кто знает, вдруг вы будете новым Джеймсом Харрисоном, и именно ваша кровь окажется однажды для кого-то самым драгоценным и незаменимым подарком.
Частный корреспондент